Гипоплазия яичек у мальчиков и мужчин

Гипоплазия яичек у мальчиков и мужчин

Гипоплазией яичек у мальчиков и мужчин, как известно, относится к врожденным дефектам развития и часто является причиной азооспермии или тяжелой олигозооспермии.

Размеры яичек у таких больных обычно не превышают 2,0Χ1,5Χ1,5 см.

Гипоплазия яичек у мальчиков и мужчин часто сопровождается нарушением вторичных половых признаков: недостаточное оволосение наблюдается у 72% больных этой группы. Этот симптом легко определяется при наружном осмотре больных.

Характерным для мужчин и мальчиков с гипоплазией яичек и их придатков является:

  • уменьшение penis,
  • недостаточное терминальное оволосение,
  • псевдогинекомастия,
  • азооспермия или тяжелая олигозооспермия.

У части больных гипоплазией яичек и их придатков наблюдается синдром Клайнфельтера, нередко встречающийся при патологии сперматогенеза в результате первичного гипогонадизма, а также крипторхизм.

Приведем два клинических случая гипоплазии яичек у мальчика и мужчины.

Гипоплазия яичек у мальчика

Больной Б., 22 лет, обратился в урологическую клинику по поводу бесплодия. Женат два года. Жена здорова, но не беременеет. Ничем не болел. Либидо, эрекция и эякуляция не нарушены. У двух его братьев есть дети. Условия труда удовлетворительные. Алкоголь употребляет мало, не курит. Лечился в течение 6 месяцев метилтестостероном. Ниже среднего роста, нормастеник, повышенное отложение жира. Волосы развиты только на лобке. Волосяной покров на лице отсутствует, ни разу не брился. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Penis и мошонка небольших размеров. Оба яичка и придатки маленькие, яички дряблые (1,5Χ1,0Χ1,0 см). Семявыносящие протоки тонкие, хорошо прощупываются. Предстательная железа небольших размеров, эластичной консистенции.

Эякулят у данного мальчика с гипоплазией яичек характеризовался резким понижением количества сперматозоидов в 1 мл (2 000 000 при норме 60 000 000), очень плохой подвижностью (5% при норме 70%), малой скоростью движения ( 150 сек /0,2 мм при норме 30 сек /0,2 мм), отсутствием подвижных форм уже через 3 ч при маятникообразном характере движения двигающихся сперматозоидов, резким снижением резистентности (500 при норме 14 000) и очень замедленными окислительно-восстановительными процессами в эякуляте (300 мин при норме 75 мин). Все это свидетельствует о тяжелом поражении семенного эпителия, при котором пострадали почти все качества эякулята.

Гипоплазия яичек у мужчины

Больной К., 30 лет, обратился в урологическую клинику по поводу бесплодия. Хочет иметь ребенка, но жена не беременеет. Длительность брака 6 лет. Либидо и эрекция понижены. Жена здорова. Половая жизнь с 23 лет, онанизм отрицает. Алкоголь употребляет мало. Курит. Режим труда и отдыха не нарушены. В прошлом лечился половыми гормонами. Рост средний, нормастеник. Подкожный жировой слой повышен. Волосы имеются только на половых органах. Бреется один раз в неделю. Состояние внутренних органов без отклонений от нормы. Видимых нарушений со стороны эндокринных желез не обнаружено. Penis, как и мошонка, небольших размеров. Яички и придатки маленькие, дряблые, размеры — 1,5Х1,0Х1,0 см. Семявыносящий проток слева прощупывается, справа определить не удается. Предстательная железа небольших размеров, эластической консистенции.

Эякулят получен при мастурбации после пятидневного воздержания:

  • объем — 2,0 мл,
  • консистенция — вязкая,
  • цвет — беловатый,
  • pH — 7,8,
  • зерна лецитина — значительное количество,
  • сперматозоиды не обнаружены,
  • лейкоциты — 3-6 в поле зрения.

У данного мужчины с гипоплазией яичек при исследовании эякулята совершенно отсутствовали сперматозоиды, что встречается при крайне тяжелом поражении семенного эпителия или нарушении регуляции сперматогенеза.

Гипоплазия яичек: диагностика, лечение и прогноз

Гипоплазия яичек представляет собой недоразвитие одного или обоих мужских половых желез (тестикул). В случае если размер яичка в длину не превышает двух сантиметров, можно говорить об этой патологии.

Как правило, диагностируется это заболевание в раннем возрасте, поскольку имеет врождённую причину. Иногда оно выявляется у взрослых мужчин, что связано с недостаточной диагностикой его в раннем возрасте и характерным снижением либидо и основных половых функций, на которые активно обращают внимание взрослые в первую очередь.

Гипоплазия яичек – это патология, заключающаяся в уменьшении размеров (недоразвитости) одного, или обоих яичек

Общие характеристики и причины патологии

Основные функции яичек в мужском организме – выработка сперматозоидов и тестостерона. Первые необходимы для оплодотворения яйцеклетки, второй отвечает за весь комплекс мужских половых признаков и полового поведения, отличающего мужчину. При гипоплазии гонад страдают обе эти функции, поэтому своевременная и наиболее ранняя диагностика данной патологии особенно важна.

Причины гипоплазии яичек:

  • нарушения на генетическом уровне (врождённые изменения хромосом);
  • нарушения внутриутробного развития (травмы, вирусные заболевания матери при беременности, внутриутробное поражение плода, интоксикации, в том числе облучения, курение, солярий, тяжёлые гестозы).

Клинические проявления гипоплазии яичек

Зависят от возраста, в котором обращают внимание на данную патологию. Как уже говорилось выше, это заболевание, являясь врождённым, проявляется уже в самом раннем возрасте чисто визуальным недоразвитием одного или обоих яичек в размере. Других жалоб до пубертатного криза в период юношеского полового созревания может не быть. Необходимо врачам при осмотре и пальпации обращать внимание на размеры яичек и соразмерять их с возрастной нормой.

Снижение потенции, отсутствие полового интереса, снижение и (или) отсутствие эрекции могут быть симптомами гипоплазии

У взрослых основные проявления гипоплазии яичек это:

  • мужское бесплодие;
  • оволосение по женскому типу;
  • задержка полового развития (как следствие недостатка выработки мужского полового гормона);
  • гинекомастия (увеличение молочных желез);
  • ожирение;
  • маленький половой член (до 5 см) и маленькая мошонка (до 2,5 см);
  • снижение потенции, отсутствие полового интереса, снижение и (или) отсутствие эрекции;
Читать еще:  Тетрациклин мазь инструкция по применению от прыщей

Классификация

Выделяют одностороннюю и двустороннюю гипоплазию.

  1. Односторонняя гипоплазия диагностируется проще, так как рано обращает на себя внимание разница в размерах между двумя яичками. При этом клинически проявляется значительно позже и более стёрто, так как здоровое яичко может частично брать на себя функции поражённого.
  2. Двусторонняя гипоплазия. Если её упустить и не выявить в раннем возрасте, проявляется полным спектром патологических симптомов от невозможности зачать ребёнка до снижения либидо (полового влечения) и недоразвитости мужских половых признаков (отсутствие роста бороды, усов, развитие гинекомастии).

Важно обратить внимание на то, что гипоплазия яичек может сочетаться с такой патологией, как крипторхизм (не опущение яичка в мошонку), которое тоже является врождённым. При постановке диагноза «крипторхизм» необходимо обязательно проводить комплекс обследований, чтобы исключить сопутствующую гипоплазию.

Диагностика

Для диагностики гипоплазии яичек применяют полный спектр обследования, включая тщательный сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, лабораторные и функциональные методы исследования.

У пациента обязательно выясняют, есть ли у его ближайших родственников генетические и эндокринные заболевания, как проходила беременность у его матери, были ли у неё в этот период отравления, инфекционные заболевания или травмы? Не злоупотребляла ли мать при беременности курением или алкоголем.

Для диагностики отклонений в размерах яичек используют тестикулометр

При внешнем осмотре обращают внимание на:

  1. Размеры мошонки (в норме она обязательно больше 2,5 см)
  2. Внешнее соответствие между двумя яичками и их размерами (в норме яичко больше 2 см в длину и 4 см в диаметре).
  3. Размер полового члена (в норме длина не меньше 5 см).
  4. Визуальный размер молочных желез и жировых отложений.

Для лабораторного подтверждения диагноза применяют:

  • анализ крови на уровень тестостерона (всегда понижен при гипоплазии);
  • спермограмма (определяют общий объём эякулята, количество и подвижность сперматозоидов, их возможность к оплодотворению яйцеклетки).

Лечение

Подход к терапии зависит от формы заболевания и возраста пациента:

Односторонняя гипоплазия

При одностороннем поражении в детском возрасте применяют выжидательную тактику. Пациента регулярно наблюдают врач уролог и эндокринолог. В период полового созревания обращают внимание, насколько активно берёт на себя функции здоровое яичко и требуется ли коррекция выработки мужского полового гормона. Часто дополнительных действий не проводится, ограничиваются одним только наблюдением.

Если оказывается, что стимуляция необходима, используют гормональные препараты в минимальных дозах, имитируя естественное половое созревание. Врач может выбрать для лечения гонадотропные гормоны, стимулирующие естественное развитие яичка: хорионический гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон. Конкретные схемы лечения и дозировки может порекомендовать только специалист. Если после полного обследования врач приходит к выводу, что стимулировать развитие яичка бесполезно, назначаются низкие дозы препаратов тестостерона, с последующим их увеличением по мере полового созревания. Такая терапия будет пожизненной.

Грамотно подобрать гормональную терапию в каждом отдельном случае может только врач-уролог

Взрослым мужчинам при недостаточной функции яичка рекомендуют препараты тестостерона, схему приема и дозы подбирает специалист. Так как мужчины чувствуют себя психологически некомфортно из за визуальных отличий в размерах яичка, хирурги проводят пластику, вставляя искусственный имплантат. Атрофированный орган при этом обычно удаляют.

Двусторонняя гипоплазия

При двусторонней гипоплазии развитие вторичных нарушений часто приводит к абсолютному бесплодию, поэтому требует обязательных медицинских действий.

Принципы лечения не отличаются от таковых при односторонней гипоплазии.

  • подросткам, при перспективе восстановления функций яичек – гонадотропные гормоны;
  • подросткам, если перспективы восстановления маловероятны – препараты тестостерона;
  • взрослым – препараты тестостерона, чаще всего пожизненно.

В 70-80 годы прошлого века советские врачи разрабатывали методику пересадки яичек, но широкого распространения она не получила не только из-за трудностей получения трансплантата, но и из-за относительно недолгого (10-15 лет) эффекта. Совершенствование же методик гормональной терапии сделало подобные операции крайне редкими.

Прогноз

При ранней диагностике, постоянном динамическом наблюдении и правильном лечении односторонней гипоплазии яичек удаётся восстановить половую функцию, способность к деторождению и избежать тяжёлых осложнений. В некоторых случаях она вообще не требует дополнительных мер, так как здоровое яичко полностью справляется с функцией выработки тестостерона и образования сперматозоидов.

При двусторонней гипоплазии яичек многое зависит от степени выраженности поражения и ранней диагностики. Если заболевание запущено, может развиться полная атрофия яичек, которая в свою очередь является угрозой развития онкологии органов. При своевременном лечении возможно частичное восстановление половой функции. При этом, как правило, требуется длительная или постоянная гормонозаместительная терапия.

Что такое гипоплазия яичка и как лечить патологию у мужчины и ребенка

Гипоплазия яичек у мальчиков – это врожденное недоразвитие одного или двух яичек, приводящее к адрогенной недостаточности и бесплодию. По результатам медицинской статистики, заболевание диагностируется у 4-5 % мужчин и характеризуется малым размером гениталий, замедлением полового созревания, слабым либидо и трудностями с зачатием. Врачи отмечают, что своевременное выявление патологии и квалифицированное лечение ребёнка позволят ему избежать проблем с созданием семьи во взрослой жизни.

Что лежит в основе

Яички или тестикулы – это парные половые железы, в функции которых входит синтез тестостерона и выработка сперматозоидов. Непосредственно повреждение, приводящее к гипоплазии органов, происходит во время внутриутробного развития из-за хромосомных и генетических аномалий. Поэтому женщина при беременности должна тщательно следить за своим здоровьем и избегать появления следующих негативных факторов:

  • Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем.
  • Курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ.
  • Бесконтрольный прием лекарственных препаратов.
  • Гормонотерапия с применением эстрогенов и прогестероновых препаратов.
  • Нарушение работы щитовидной железы или наличие гормонально активной опухоли.
  • Лучевая терапия или частое посещение солярия.
Читать еще:  Процесс возбуждения мужчины

Тяжелые роды также могут стать причиной возникновения болезни, особенно при нарушении работы ЦНС новорожденного. Стоит отметить, что все эти факторы особенно опасны, если гипоплазия яичек у мужчин является наследственным заболеванием в этой семье.

Как проявляется недуг

У мальчиков гипоплазию яичек невозможно самостоятельно выявить вплоть до полового созревания. Иногда на медицинских осмотрах врачи отмечают у некоторых детей малый размер гениталий, но это явление может быть индивидуальной особенностью человека и никак не повлиять на качество его сексуальной жизни в будущем. Однако если во время подросткового периода у такого мальчика отмечается недостаточное лобковое и подмышечное оволосение, отсутствие огрубения голоса и появления ночных поллюций, специалисты ставят его на учет для тщательного наблюдения за развитием подростка и возможности вовремя начать лечение болезни.

Расстройство можно обнаружить только после полового созревания

Врачи отмечают, что патология может протекать в односторонней или двусторонней форме. Гипоплазия левого яичка или гипоплазия правого яичка имеет выраженные симптомы и часто поддается консервативному лечению. Так, недоразвитие одной тестикулы приводит к значительному увеличению в размере другой железы, ведь она берет на себя двойную нагрузку. Такое внешнее проявление и побуждает мужчин обратиться к специалисту.

Во время приема врач назначает УЗИ мошонки и анализ крови на гормоны.

Стоит отметить, что во многих случаях мужская половая система нормально функционирует при наличии лишь одного здорового яичка, а пациент ведет активную сексуальную жизнь и становится отцом нескольких детей.

Гипоплазия обоих яичек характеризуется не только внешним недоразвитием гениталий, но и неполноценным функционированием всей половой системы. В зависимости от степени поражения болезнью мужчина может ощущать слабое либидо или полное равнодушие к противоположному полу, отмечаются малый объем эякулята при оргазме, трудности с зачатием ребенка.

При гипоплазии яичек часто применяют протезирование

Как восстановить здоровье мальчика

Специалисты предупреждают, что неопущенное или не выполняющее свои функции яичко повышает риск развития злокачественного новообразования. Поэтому родители мальчика с врожденной гипоплазией рассматривают вариант хирургического удаления органа с последующим протезированием тестикулы. Если такое решение будет принято еще в детском возрасте, можно будет избежать недоразвития мошонки и эмоциональной травмы во время первого сексуального опыта юноши.

На фото видно, что основой для имплантатов сегодня выступает качественный медицинский силикон, заполненный гелеобразным веществом или физиологическим раствором. Его прочная многослойная оболочка предотвращает протекание геля или жидкости, а шершавая поверхность не допускает нарастания на имплантат соединительной ткани человека. Размер и форма протеза подбираются индивидуально, чтобы половой орган не отличался от здорового внешним видом и тактильными ощущениями.

Сама операция считается несложной и выполняется в течение 30-50 минут. Мальчику под общим наркозом производят надрез боковой части мошонки, вводят имплантат и зашивают рану косметическим незаметным швом. Благодаря хорошему кровоснабжению гениталий, высокой растяжимости тканей мошонки и отличной регенерирующей способности, связанной с юным возрастом пациента, рана от операции быстро заживает. Условием восстановительного периода является временный отказ от физической нагрузки и соблюдение общих правил гигиены.

Терапия взрослого мужчины

После окончания подросткового периода парню важен уже не только естественный внешний вид половых органов, но и полноценная выработка тестостерона и сперматозоидов. Поэтому при гипоплазии одного яичка мужчина регулярно проходит ультразвуковое исследование, где специалист оценивает эхогенность здоровой тестикулы, а также сдает анализы на определение гормонального фона.

Лечение должен назначать квалифицированный специалист

При обнаружении отклонения от нормы пациенту назначается гормональная терапия. Схема лечения составляется индивидуально с учетом возраста мужчины, показателей его анализов, сопутствующих заболеваний. Помните, что самолечение по инструкции или рекомендации другого больного человека может принести еще больший вред организму. Специалисты предупреждают, что поддерживание нормального гормонального фона необходимо и представителям сильного пола, не желающим иметь детей. Ведь тестостерон участвует во многих химико-биологических процессах, и его недостаток вреден для всех органов и систем.

Существует и сложная дорогостоящая операция по трансплантации яичка. Для ее осуществления необходимо найти донорский биоматериал, соответствующий многочисленным требованиям по состоянию здоровья, а также по совместимости с организмом пациента. Хирургическая процедура состоит из следующих этапов:

  1. Рассечение мягких тканей по ходу семенного канатика.
  2. Выделение семенной артерии и отсечение недоразвитой железы.
  3. Пересадка яичка и соединение всех кровеносных сосудов и нервных волокон.
  4. Размещение имплантата в естественном анатомическом положении в мошонке.
  5. Послойное зашивание всех тканей гениталий.

При успешном заживлении тканей яички мужчины начнут вырабатывать тестостерон и сперматозоиды, что положительно отразится на внешнем виде и здоровье человека.

Пересадка яичка помогает решить проблему гипоплазии

Если у мужчины диагностировано двустороннее недоразвитие яичек или гипоплазия полового члена, важно своевременно лечить бесплодие. Врачи описывают следующий терапевтический метод: пациенту назначается усиленная гормональная терапия для созревания сперматозоидов. Далее происходит забор мужских половых клеток с помощью мастурбации или пункции. После отбора наиболее здоровых и сильных экземпляров их криоконсервируют в банке спермы для использования в то время, когда пациент решит создать семью. В последующем спермии могут участвовать в искусственном оплодотворении методами ЭКО и ИКСИ.

Гипоплазия яичек – врожденное мужское заболевание, характеризующееся недоразвитием одной или двух тестикул.

Оно возникает еще во время внутриутробного развития ребенка, а проявляется в подростковом возрасте мальчика. Врачи предупреждают, что лечить болезнь необходимо даже мужчинам, не желающим становиться отцами. Ведь дефицит тестостерона отрицательно сказывается на работе всех органов и систем представителей сильного пола. Правильно составленная схема гормональной терапии способна поддерживать нормальную концентрацию в крови мужских половых гормонов, а также активизирует выработку сперматозоидов для использования при искусственном оплодотворении.

Читать еще:  Как быстро не кончать во время секса: самые проверенные способы

Гипоплазия яичек у мужчин

Изначально, гипоплазия яичек считалась только врожденной аномалией мужских половых органов.

По современным представлениям, такая патология может развиваться и после рождения, в подростковом возрасте и даже после периода полового созревания.

Проблема достаточно серьезная.

Так как она приводит к утрате детородной способности мужчины, раннему андрогенному дефициту.

Представляет определенные трудности в диагностике, недостаточно хорошо поддается лечению.

Гипоплазией называется патология, при которой определенные органы обладают меньшими размерами, чем положено для нормальной их работы.

Как правило, при этом наблюдаются анатомические и функциональные аномалии, которые не позволяют органу выполнять предназначенную ему функцию.

Клинически значимыми признаками гипоплазии яичек считаются:

  1. I. Поперечник тестикул меньше 1 см.
  2. II. Слабая выраженность структурных элементов – придатка, привеска.
  3. III. Дефицит секреторных клеток Лейдига, продуцирующих половые гормоны.
  4. IV. Недостаточность синтеза сперматозоидов.
  5. V. Сопутствующие признаки недоразвития других половых органов – гипогонадизм.

Когда подобная картина отмечается с самого рождения, то гипоплазия называется первичной, развивается вследствие разных нарушений эмбриогенеза.

Если же патология выявляется в достаточно зрелом возрасте, а на предварительных урологических обследованиях все было нормально, то процесс называется вторичной гипоплазией.

Первичная гипоплазия яичек у мужчин

В процессе эмбриогенеза половых органов, они претерпевают весьма значительные метаморфозы.

Так, на определенном этапе, у плода имеются зачатки как женских, так и мужских гонад.

Сбои в дифференцировке зачаточных тканей – основной повод формирования врожденной гипоплазии яичек у новорожденных мальчиков.

  • Генетические аномалии и синдромы – Клайнфельтера, Кальмана, Коккейна и другие.
  • Воздействие на плод разных токсинов, принимаемых матерью – никотин, алкоголь.
  • Стрессы у беременной.
  • Перенесенные во время вынашивания заболевания – корь, грипп.

Яички не развиты изначально с двух сторон.

Но выявить это сразу после рождения нельзя.

Так как у новорожденных мальчиков они могут располагаться еще в брюшной полости (крипторхизм).

Как правило, при первичном недоразвитии, визуально заметны и другие аномалии половых органов – гипоспадия, микропенис, расщепление мошонки и другие.

Часто врожденная патология гениталий сочетается с патологией центральных желез внутренней секреции – гипоталамуса, гипофиза, эпифиза.

Вторичная гипоплазия яичек

Иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда гипоплазия яичек развивается уже у вполне половозрелых мужчин.

То есть на момент рождения тестикулы были без признаков патологии.

Но в процессе взросления произошли какие-то события, которые нарушили нормальное созревание тестикул.

  • Метаболический синдром.
  • Травмы мошонки, яичек.
  • Патология печени.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Аутоиммунный орхит.
  • Травмы и опухоли головного мозга.

На фоне метаболического синдрома отмечается ожирение.

Жировые клетки способны поглощать гормоны гипофиза, поддерживающие нормальную работу тестикул.

Из-за этого возникает относительный дефицит гонадотропных гормонов, меняется функциональность и строение половых желез.

Очень частая причина вторичной гипоплазии – травмы мошонки.

Также это практически единственный случай, когда процесс может носить односторонний характер.

Примечательно, что вторичная гипоплазия одного, например – правого яичка, не приводит к возникновению андрогенных дефицитов.

Оставшаяся железа компенсаторно увеличивается и поддерживает необходимые уровни тестостерона.

Тяжелые заболевания печени, как и хроническая интоксикация при почечной недостаточности, снижают в крови концентрацию половых гормонов, отвечающих за нормальную работу тестикул.

На фоне аутоиммунного поражения яичек происходит атрофия секреторных клеток, что уже затем приводит к общей атрофии органа.

Травмы головы и опухоли мозга могут приводить к повреждению гипоталамуса.

В результате секреция гонадолиберинов падает, яички уменьшаются в размерах, теряют свою функцию.

Клинические проявления гипоплазии яичек

Заметить патологию проще при врожденной двусторонней форме: почти пустую мошонку обнаруживают или мама, или педиатр на плановом осмотре.

Если процесс односторонний, например – посттравматическая гипоплазия левого яичка – заметить ее сложнее.

Так как инволютивные процессы занимают определенное время и становятся заметны только спустя некоторое время после травмы.

В случае позднего выявления, отмечаются признаки недостаточности мужских половых гормонов.

Диагностика гипоплазии яичек

Выявление гипоплазии – только первый этап диагностических мероприятий.

Полноценное обследование должно также показывать степень влияния этой патологии на общее состояние пациента.

  1. I. Тщательный врачебный осмотр.
  2. II. УЗИ-обследование, измерение размеров тестикул, сопоставление их с возрастной нормой.
  3. III. Оценка развития других половых органов – пениса, мошонки.
  4. IV. КТ или МРТ головного мозга.
  5. V. Исследования крови на уровни гонадолиберинов и половых гормонов, синтезируемых яичками.

Определенные выводы можно сделать уже на этапе врачебного осмотра.

Квалифицированный специалист заметит признаки генетических аномалий, на основе комплекса признаков.

К примеру, гипоплазия яичек в сочетании с недоразвитием мошонки и пениса указывает на синдром Альстрема.

УЗИ предоставляет информацию о структурном состоянии половых желез, анализы крови позволяют оценить степень андрогенного дефицита.

Лечение гипоплазии яичек

У большинства пациентов врачи могут только скомпенсировать недостаток половых гормонов, спровоцированный патологией.

Такая мера является единственно эффективной, если была диагностирована первичная гипоплазия обоих яичек.

При обнаружении приобретенной аномалии, могут применяться разнообразные терапевтические и хирургические методики.

Но все равно без заместительного введения тестостеронов обойтись вряд ли удастся.

При подозрении на гипоплазию яичек обращайтесь к автору этой статьи – урологу, андрологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector