Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Новый взгляд на лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Резюме. Анализ выполнен с целью пересмотра существующих рекомендаций

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется снижением или утратой ее внешнесекреторной функции. Падение интрадуоденального уровня липазы ниже 5–10% от нормы приводит к панкреатической стеаторее, потере массы тела и потенциальному снижению качества жизни.

На протяжении многих лет учеными-медиками разработано множество тестов для определения панкреатической недостаточности, но которому из них отдать предпочтение, остается неясным, равно как и понимание причин ложноположительного теста. Это приводит к путанице при назначении заместительной терапии.

С целью устранения противоречий и опровержения существующих мифов сотрудники Медицинского центра «Диакониссы Бет-Изрейел» (Beth Israel Deaconess Medical Center) при Гарвардской медицинской школе (Harvard Medical School), Бостон, США, путем пересмотра существующих подходов к диагностике и лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разработали собственные клинические рекомендации.

Авторы называют абсолютным заблуждением утверждение о том, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется утратой ферментпродуцирующей функции в объеме свыше 90%. По их мнению, дефицитному состоянию предшествует постепенное снижение экскреторной функции. Поэтому в интересах пациента целесообразно проводить раннюю диагностику недостаточности.

Однако многие методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, разработанные в последние десятилетия, обладают низкой чувствительностью или специфичностью (например измерение уровня трипсина в сыворотке крови, анализ стеатореи) и/или ограничены в использовании (например 13 С-меченный триглицеридный тест).

Считающаяся золотым стандартом методика 72-часового сбора фекального жира при потреблении липидов, не превышающем 100 г/сут, требует много времени для проведения и тяжело переносится пациентами из-за вздутия живота, абдоминального дискомфорта, метеоризма и усугубления стеатореи. Заболевания, снижающие резорбцию жирных кислот слизистой оболочкой кишечника, такие как болезнь Крона, дисбактериоз и синдром короткого кишечника, могут обусловить аномальные значения 72-часового сбора, несмотря на нормальную экзокринную функцию поджелудочной железы.

Такой метод, как определение уровня фекальной эластазы у пациентов с хронической диареей, по мнению авторов, ненадежен, если нет возможности оценить ее содержание в оформленных испражнениях. Кроме того, при умеренной экзокринной недостаточности поджелудочной железы чувствительность и специфичность этого метода ослабляется на 30%. Для педиатрической практики измерение содержания фекальной эластазы остается ценным неинвазивным скрининг-тестом экзокринной недостаточности поджелудочной железы с прогностической достоверностью на уровне 99%.

Целью заместительной терапии является устранение мальабсорбции, уменьшение выраженности симптомов расстройства пищеварения и предотвращение их негативных последствий. Среди клиницистов принято считать, что заместительную энзимотерапию следует начинать с наименьшей доступной дозы препарата, принимаемого в любое время до еды и перед сном. В отличие от этого, авторы предлагают титровать дозу до необходимого объема и принимать препарат дробно: с первым глотком, постепенно прибавляя ферменты во время всего приема пищи и в конце еды. Дозирование и частота применения ферментозаместительных препаратов остаются сложными аспектами, поскольку их эффекты не являются биоэквивалентными in vitro, а клинических исследований для определения биодоступности in vivo недостаточно.

Таким образом, если потребление пищи занимает менее 15 мин, всю дозу препарата можно принимать в начале еды. Для 15–30-минутного приема пищи авторы предлагают разделять полную дозу на два приема — с первым глотком и в середине еды соответственно. Для еды, продолжающейся дольше 30 мин, авторы рекомендуют разделить по тому же принципу всю дозу на три приема. Обоснование дробного приема ферментов поджелудочной железы во время еды заключается в том, чтобы имитировать динамику действия собственных, эндогенных ферментов. В частности, больший объем потребляемой пищи и/или повышение ее жирности должны быть обеспечены адекватным количеством ферментов.

Для пациентов с подозрением на экзокринную недостаточность поджелудочной железы по клиническим признакам возможно применение эмпирической заместительной ферментотерапии без диагностического тестирования. При получении негативного или неполного эффекта заместительной терапии следует учесть сопутствующие желудочно-кишечные заболевания, такие как непереносимость лактозы, бактериальная инфекция, паразитарные заболевания (особенно лямблиоз), холестаз, колит, целиакия, синдром короткого кишечника и болезнь Крона. К другим причинам относятся недостаточная дозировка, отсутствие соблюдения режима применения препарата и плохое питание.

Авторы указывают на необходимость оптимизации существующих рекомендаций, которые предусматривают объем заместительной ферментотерапии в пределах от 25 до 80 тыс. ЕД липазы с основным приемом пищи, оставляя вопросы последовательности приема препарата и его количества до, во время или после еды в зоне неизвестности. На самом деле цели лечения охватывают более обширный перечень проблем, кроме уменьшения выраженности симптомов стеатореи.

Все панкреатические ферментные препараты производят в форме инкапсулированных мини-микросфер или микротаблеток, различающихся по размеру частиц и кинетике их высвобождения в зависимости от уровня интрадуоденальной кислотности. Энтеросолюбильные покрытия панкреатических ферментных препаратов, созданные для защиты липазы в их составе от кислотной денатурации в желудке, наиболее эффективны при уровне рН >6. Однако у пациентов с муковисцидозом рН двенадцатиперстной кишки составляет Александр Гузий

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: причины, симптомы, лечение и профилактика

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – это состояние, при котором железа не способна вырабатывать достаточное количество ферментов для переваривания пищи.

Экзокринная недостаточность ведет к нарушению всасывания питательных веществ, потере веса и гиповитаминозу.

Американские врачи выделяют две ведущие причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы – это хронический панкреатит (воспаление железы) и муковисцидоз.

Поскольку симптомы экзокринной недостаточности могут напоминать другие гастроэнтерологические заболевания, ее диагностика зачастую затруднена, а истинная распространенность данной патологии недооценивается.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы успешно поддается лечению ферментными препаратами. Диета и здоровый образ жизни также помогают достичь хорошего результата.

Что такое экзокринная недостаточность поджелудочной железы?

Переваривание пищи – это сложный и многоэтапный процесс.

Он начинается еще в ротовой полости, когда вы пережевываете первый кусочек и смачиваете его слюной. Как только пища проглочена, в дело вступает желудок со своей соляной кислотой и пепсином.

Примерно через 30 минут полупереваренная пища поступает в тонкий кишечник, а именно в ее начальный отдел – 12-перстную кишку. Здесь поджелудочная железа с помощью ферментов расщепляет крупные молекулы на более простые и пригодные для всасывания в кровь.

Поджелудочная железа, наряду со слюнными и потовыми железами, относится к важнейшим железам внешней секреции. Это означает, что она выделяет биологически активные вещества на поверхность через специальные протоки. У поджелудочной железы есть и эндокринная функция: она заключается в выработке гормонов инсулина, соматостатина, грелина и панкреатического полипептида в кровь человека.

Если ваша поджелудочная железа здорова, то она способна не только обеспечить переваривание пищи, но и поддерживать обмен веществ, в том числе глюкозы. При экзокринной недостаточности пищеварительных ферментов становится недостаточно, а организму в результате не хватает витаминов и нутриентов.

При отсутствии лечения экзокринная недостаточность может замедлить рост и развитие у детей, привести к проблемам с костной тканью, оставить организм беззащитным перед инфекциями и укоротить жизнь.

Причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Причин экзокринной недостаточности очень много. Все то, что повреждает поджелудочную железу или блокирует высвобождение ее ферментов, может стать причиной этого состояния. Наиболее частыми причинами, как мы уже говорили, считаются хронический панкреатит и муковисцидоз.

Муковисцидоз, или кистозный фиброз – неизлечимое генетическое заболевание, при котором в пищеварительной и дыхательной системе выделяется густой и вязкий секрет, забивающий протоки поджелудочной железы, а также бронхиол и мелких бронхов.

При хроническом воспалении поджелудочной железы – панкреатите – нормальная ткань постепенно замещается бесполезной рубцовой тканью. Функции железы при этом ухудшаются, выработка ферментов снижается, а ваш организм перестает справляться даже с привычными продуктами питания.

Научные исследования подтверждают связь между курением и хроническим панкреатитом.

Другие причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы:

• Рак поджелудочной железы
• Хирургическое удаление части железы
• Закупорка панкреатического протока
• Глютеновая энтеропатия
• Болезнь Крона
• Аутоиммунный панкреатит
• Сахарный диабет
• Синдром Золлингера-Эллисона
• Состояния после операций на ЖКТ
• Демпинг-синдром

Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Данное состояние бывает сложно диагностировать, потому что его симптомы пересекаются с другими заболеваниями, в том числе с синдромом раздраженного кишечника, пептической язвой, желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника и др.

Чаще всего экзокринная недостаточность поджелудочной железы проявляет себя хронической диареей и потерей веса. Характерна стеаторея – выделение большого количества непереваренных жиров с калом, что придает каловым массам маслянистый вид и резкий неприятный запах.

Другие симптомы экзокринной недостаточности:

• Слабость и утомляемость
• Избыточное газообразование
• Боль в центре живота, отдающая в спину
• Потеря мышечной массы, необъяснимое похудение
• Признаки гиповитаминоза (ломкость ногтей, выпадение волос)

Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Знать перечисленные симптомы – этого недостаточно. Проблема заключается в том, что диарея не развивается до тех пор, пока железа не утратила 90% своих функциональных возможностей, то есть на протяжении некоторого времени болезнь может протекать с нормальным стулом.

Для подтверждения экзокринной недостаточности поджелудочной железы нужен анализ кала, анализ крови на витамины и жирные кислоты, а также компьютерная томография – для выявления первопричин.

Лечение и профилактика

Лечение экзокринной недостаточности следует начинать как можно быстрее.

Заместительная терапия панкреатическими ферментами – это золотой стандарт в лечении данного состояния. Для заместительной терапии применяют большой арсенал препаратов, которые содержат ферменты поджелудочной железы свиней, а иногда и дополнительные активные компоненты.

Эти препараты обладают липолитической (расщепляют жиры), амилолитической (расщепляют крахмал) и протеолитической (расщепляют белки) активностью, которая измеряется в стандартных единицах – 8000, 10000, 20000. Сюда относят панкреатин, мезим, панзинорм, фестал, креон, пангрол и другие препараты.

Заместительная терапия панкреатическими ферментами как бы выполняет работу, с которой не справляется поджелудочная железа. Она не восстанавливает железу, но способна поддерживать организм больного на протяжении многих лет, позволяя усваивать питательные вещества.

Очень важную роль в лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы играет правильное питание и здоровый образ жизни.

Больным рекомендуется следующее:

• Избегание стрессов
• Отказ от курения и алкоголя
• Частый прием пищи малыми порциями
• Сбалансированное питание с ограничением жиров
• Прием витаминных добавок (особенно витамины A, D, E и K)

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Поджелудочная железа выполняет в организме двойную работу. Она регулирует уровень сахара в крови, вырабатывая гормоны инсулин и глюкагон (эндокринная функция). Одновременно орган способствует нормальному перевариванию пищи, продуцируя множество ферментов и жидкую часть панкреатического сока (экзокринная функция).

При хроническом панкреатите происходит постепенное отмирание клеток, возникает эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Схема строения экзокринной части поджелудочной

Для понимания механизма работы этого органа пищеварения рассмотрим гистологическое строение поджелудочной железы. Ее часть, которая отвечает за расщепление поступающих с пищей веществ, состоит из следующих элементов:

• панкреатические ацинусы;
• выводные протоки, локализующиеся внутри долек, а также междольковые и межацинозные;
• общий проток (открывается в двенадцатиперстную кишку).

Функциональная единица экзокринной части поджелудочной железы – это ацинус. Внешне он напоминает мешочек, имеет концевой отдел и вставочный проток (по центру). Каждый панкреатический ацинус разделяется соединительнотканными и ретикулярными волокнами. Там проходят нервы и мелкие сосуды.

Клетки ацинуса (ациноциты) локализуются на базальной мембране, имеют пирамидальную форму и располагаются зауженным концом внутри каждой функциональной единицы.

Секрет их проходит во вставочные протоки, которые впадают в межацинозный проток. Внутри его выстилает кубический эпителий, а его содержимое направляется во внутридольковые и междольковые протоки, а уже потом панкреатический сок выходит в общий проток.

Экзокринная функция органа

Работа поджелудочной железы в качестве органа пищеварения включает в себя продукцию ферментов в ациноцитах, а также воды и бикарбонатов в эпителии протоков. Жидкая часть сока обеспечивает транспорт активных веществ в двенадцатиперстную кишку и помогает защитить их от распада под действием соляной кислоты желудка.

Если развивается синдром экзокринной недостаточности, происходит сдвиг дуоденального содержимого в сторону закисления, что приводит к появлению язв.

За сутки поджелудочная железа производит до 2,5 л сока и ферментов для расщепления жира и триглицеридов (липаза, фосфолипаза), белка (трипсин, карбоксипептидаза, химотрипсин), крахмала и гликогена (амилаза).

Причины развития нарушения

Причинами нарушения экзокринной функции железы могут выступать врожденные факторы. Такое явление наблюдается при прогрессировании муковисцидоза, синдроме Швахмана, липоматозе. Чаще всего этиология отклонения заключается в приобретенных в течение жизни заболеваниях:

Важно! Спровоцировать экзокринную недостаточность могут операции на органах пищеварения и злоупотребление алкоголем. В последнем случае происходит атрофия клеток и функциональных единиц поджелудочной железы.

Симптомы недостаточности

На первых порах недостаток секреции не проявляется, поскольку незначительное нарушение ферментной активности замещается усилением работы желудка и кишечника. По мере прогрессирования патологии самым ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной становится диарея.

Стул наблюдается зловонный, частый и блестящий, в испражнениях видны кусочки непереваренной пищи. Это указывает на то, что организм перестает нормально усваивать белки и жиры.

Также у человека отмечаются:

• снижение массы тела;
• вздутие живота и рези;
• признаки авитаминоза;
• сильное утомление даже в покое;
• извращение аппетита;
• болезненность в левом подреберье с отдачей вправо и в спину;
• полиурия и жажда (иногда).

Важно! Признаки экзокринной недостаточности усугубляются, когда человек употребляет жирную пищу и алкоголь. Переедание провоцирует усиление боли, рвоту и расстройство кишечника.

При возникновении подобных проявлений необходимо сразу идти к врачу. Игнорирование симптомов или неправильное лечение могут привести к прогрессированию болезни и осложнениям. Тяжелая степень экзокринной недостаточности характеризуется появлением язв во внутренних органах, кистозных полостей и возникновением гастрита.

Несколько реже наблюдаются желтуха и злокачественные новообразования. Запущенные патологические процессы без заместительного лечения ферментами заканчиваются кахексией и гибелью пациента.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований:

1. В анализе крови выявляется повышение АЛТ и АСТ, снижение ферментов (амилазы, липазы, трипсина).
2. Копрограмма указывает на наличие непереваренных волокон, зерен крахмала, жиров и жирных кислот, изменение цвета стула (желтый, зеленоватый, черный). Самый современный способ определения патологии – выявление в кале фермента эластазы-1. Она считается точным показателем нарушения функции, так как относится к органоспецифичным веществам.
3. Дополнительные способы диагностики изменений в поджелудочной железе – КТ и МРТ. Они позволяют достоверно установить причину развития экзокринной недостаточности.

Лечение и профилактика

При любом заболевании поджелудочной, которое сопровождается экзокринной недостаточностью, следует обращаться к терапевту или гастроэнтерологу.

Зачастую атрофические изменения затрагивают не только выработку панкреатического сока, но и продукцию инсулина. При появлении кожного зуда, ночного выделения мочи и сильной жажды потребуются сдача крови на уровень глюкозы и консультация эндокринолога.

Лечение нарушения работы железы по перевариванию пищи следует начинать на ранней стадии, сразу после постановки диагноза. С этим лучше всего справляются средства заместительной терапии.

Принимаемые в таблетках ферменты позволяют расщеплять жиры, крахмал и белок. Наиболее популярные препараты этого ряда – «Панкреатин«, «Мезим», «Фестал», «Креон». Это не поможет восстановить структуру и работу органа, но будет способствовать полноценному перевариванию пищи.

Важная составляющая терапии – соблюдение диеты (стол № 5 по Певзнеру). Больному необходимо есть часто и маленькими порциями, исключить алкоголь, крепкий чай и кофе. Нельзя употреблять жирную, острую и соленую пищу. Во время обострения показан голод в течение двух суток, когда ограничивается даже прием жидкости.

Симптоматическая терапия направлена на повышение качества жизни пациента. При боли используют спазмолитики («Но-шпа», «Дротаверин») или анальгетики, для уменьшения газообразования принимают «Эспумизан», тошноту и рвоту купируют с помощью блокаторов рецепторов дофамина («Домперидон»).

Для профилактики ухудшения состояния и с целью предупреждения развития экзокринной недостаточности следует вести здоровый образ жизни и придерживаться правильного питания.

Также врачи рекомендуют:

• избегать стрессовых ситуаций;
• отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение);
• принимать витаминные добавки.

Заключение

Появление экзокринной недостаточности – закономерное последствие нарушения структуры поджелудочной, которое наблюдается при хроническом панкреатите и других заболеваниях. Игнорирование первых симптомов может привести к запущенному течению болезни и тяжелым осложнениям.

Для лечения преимущественно применяются заместительная терапия и диета. При тяжелой форме часто отмечается не только ферментативная, но и эндокринная недостаточность, что приводит к развитию у человека сахарного диабета.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы собак

Битюкова Анастасия Александровна – ветеринарный врач процедурного кабинета, врач-интерн.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) – это заболевание, характеризующееся не специфическими признаками.

Отмечается хроническая диарея (понос), фекалии приобретают пастозный, бесформенный вид, имеют большой объем. Не редко отмечается копрофагия (поедание собственных фекалий) или извращение аппетита, метеоризм, снижение массы тела при усиленном аппетите. Шерсть теряет блеск, становится тусклой. Рвота наблюдается редко. Собаки не теряют активности.

Поджелудочная железа – это пищеварительный орган, обладающий экзокринной и эндокринной функциями. Эндокринная функция заключается в выделение ряда гормонов островковыми клетками поджелудочной железы, например, инсулин. Экзокринная функция лежит в выделении пищеварительных проферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, профосфолипаза) ацинарными клетками, для переваривания пищи. При прогрессирующей потере ацинарных клеток снижается продукция ферментов, пища не переваривается, и у животного проявляются симптомы мальабсорбции.

Экзокринная недостаточность не является врожденной патологией, но отмечается породная предрасположенность (немецкие овчарки, жесткошёрстные колли). Это заболевание может проявится в любом возрасте, но чаще всего это молодые собаки до 4 лет.

Причиной экзокринной недостаточности является атрофия ацинарных клеток, которая приводит к снижению продукции пищеварительных ферментов. Атрофия клеток чаще всего происходит спонтанно, но может быть следствием хронического панкреатита.

Одной из причин ЭНПЖ может быть нарушение моторики желудка, а именно ускорение его опорожнения. Это влечет к недостаточной стимуляции синтеза гормон двенадцатиперстной кишки, приводящей к неадекватной секреции поджелудочной железы и невозможности активации ее ферментов. Не частой причиной может стать закупорка выводных протоков поджелудочной железы (например, новообразованиями).

Диагностируют ЭНПЖ на основе тщательного сбора анамнеза, клинических проявлений и исключения всех остальных причин диареи и потери веса. Рутинными анализами, такими как общий и биохимический анализы крови, поставить диагноз нет возможности, так как характерных изменений мы не наблюдаем. Часто отмечается снижение холестерина, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), белки крови в большинстве случаев в пределах нормы.

Для постановки диагноза, необходимо использовать специфический тест на видоспецифическую трипсиноподобную иммунореактивность сыворотки (TLI). Снижение TLI указывает на экзокринную недостаточность. Альтернативным тестом является определение панкреатической эластазы в кале, но достоверность такого теста значительно ниже. Данное исследование не подтверждает диагноз, а исключает. Это значит, что если мы отметим нормальную или повышенную эластазу, то ЭНПЖ у данной собаки нет, но, если эластаза понижена, это не значит, что собака больна.

Дифференцируют первичную ЭНПЖ от ряда заболеваний, таких как пищевая непереносимость, паразитарные заболевания (гельминтные инвазии, протозоозы), заболевание, приводящие к ускорению опорожнения желудка (резекция желудка, нарушения проводимости блуждающего нерва), энтериты, новообразования.

После постановки точного диагноза необходимо назначит заместительную ферментную терапию. Ферменты нужно давать животному при каждом кормлении (даже если даются какие-то лакомства), непосредственно с едой. Применяют порошкообразные препараты или в виде гранул. На данный момент российские ветеринарные врачи применяют медицинский препарат Креон, который дается строго в капсулах (так как капсула расворяется в кислой среде желудка, а сами гранулы в неизмененном виде поступают в просвет двенадцатиперстной кишки). Как побочное действие мы можем наблюдать гингивит/стоматит, для устранения этих проявлений необходимо снизить дозу. Любая отмена ферментов приводит к возвращению клинических проявлений.

Альтернативным способом восполнения ферментной недостаточности является дача животному свежей или сухой поджелудочной железы. За рубежом существует сухая поджелудочная железа Viokase, Pancrezyme.

Очень важным фактором лечения является легкоусваиваемая диетотерапия со сниженным количеством жира и клетчатки, что важно для пациентов с нарушенным пищеварением.

Из промышленных кормов назначают Royal Canin (Gastrointestinal low fat, Hypoallergenic, Hypoallergenic moderate calorie), Purina Pro Plan (EN, HA), Hill’s (i/d low fat, i/d).

Так же важно проводить симптоматическую терапию. Для восполнения дегидратации в первые дни лечения применяют инфузионную терапию кристаллоидами. Для предотвращения дефицита витамина В12 (цианокобаламин) его вводят в схему лечения. Назначается антибиотикотерапия для подавления избыточного бактериального роста в кишечнике.

Прогноз при данном заболевании благоприятный при непрерывной ферментной терапии.

Список используемой литературы:

1. Паскаль Пибо, Винсет Бьурж, Дениз Эллиотт. Энциклопедия клинического питания собак. Энциклопедия Aniwa SAS. Третье издание. – 2006 г.

2. Петер Ф. Сутер, Барбара Кон. Болезни собак. ООО «Аквариум принт». 10-е издание. – 2011.

3. София Йин. Полный справочник по ветеринарной медицине мелких домашних животных. М: Аквариум. Второе издание. – 2008.