Биопсия печени как делают при раке

Диагностика рака печени

Как правило, новообразование печени впервые обнаруживают при УЗИ, однако чувствительность метода не позволяет выявить все малые опухоли и все имеющиеся узлы. К примеру, для выявления мелких метастазов, которые могут быть наряду с первичной опухолью, разрешающих возможностей ультразвукового исследования недостаточно. В то же время УЗИ навигация помогает контролировать выполнение чрескожной биопсии, что неотъемлемо при интервенционных вмешательствах и полезно в наблюдении за течением процесса.

Для первичной диагностики рака печени УЗИ не пригодно.

Как ставят диагноз рака печени?

В стандарты диагностики рака печени включены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) обязательно с контрастными веществами, выявляющие типичную для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) васкуляризацию (сосудистую структуру) опухоли. Кровоснабжение опухоли идёт из других сосудов, нежели остальная ткань печени. В большинстве случаев злокачественные опухоли печени возникают на фоне хронической патологии, что тоже вносит изменение в картину КТ и МРТ, но есть типичные для каждого состояния моменты выведения контрастного вещества, которые хорошо знают специалисты.

Международные рекомендации считают доказанным гепатоцеллюлярный рак при независимой фиксации изменённого кровоснабжения печени во время динамической КТ и МРТ.

В России выполнение сразу двух исследований обычно не проводят, бывает достаточно и одного, но с совершенно типичной для рака картиной васкуляризации, не оставляющей каких-либо сомнений. Это может быть на выбор КТ с контрастным усилением или МРТ, то есть любой доступный метод объективной лучевой визуализации. Исследования позволяют оценить распространение злокачественного процесса, установить его стадию, оценить состояние всей печени.

Позитронно-эмиссионная томография для первичной диагностики рака печени пока не рекомендуется.

Биопсия печени

Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение рака. Но и при отрицательном результате нельзя отказаться от диагноза – в подобных случаях требуется динамическое наблюдение с регулярными контрольными обследованиями. Биопсию печени не стоит относить к методам «научно-обоснованного тыка» – манипуляции в глубине организма сложны, а современное оборудование даёт возможность контролировать нахождение иглы и с математической точностью подводить её к нужному месту.

Полученный при биопсии материал может быть малоинформативным совсем не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, тем более при наличии цирроза или хронического гепатита.

Биопсия проводится тонкой иглой, так и называется «аспирационная тонкоигольная биопсия печени», когда насасывается материал.

Биопсия столбика ткани предпочтительнее, она именуется «кор-биопсия», но чаще русско-английской смесью «core-биопсия».

Манипуляция малоприятна, но больше психологически, чем физически. В хороших хирургических руках осложнения довольно редки. Вероятность кровотечения из-за повреждения сосуда составляет едва ли 1-2%. Опасения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу оправданы, но при среднем полуторагодичном наблюдении такое возможно максимально в 11% случаев.

Биопсию печени не проводят, если изменённой в результате цирроза печени во время мультифазной компьютерной томографии выявлена васкуляризация, характерная для гепатоцеллюлярного рака, и диагноз подтверждается на контрастной МРТ.

Биопсия опухоли обязательна, если:

• новообразование печени без признаков цирроза;
• опухоль больше 2 см и на КТ и МРТ нетипичная васкуляризация;
• опухоль менее 2 см с типичным для ГЦР кровотоком, выявленном любым методом объективной визуализации;
• неоднозначная трактовка исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

• не предполагается лечение из-за тяжёлой сопутствующей патологии;
• не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
• планируется резекция печени.

Лабораторные тесты

Анализы показывают функциональные возможности печени, но не способны что-либо сообщить о наличии или отсутствии злокачественной опухоли. То есть расскажут о циррозе и гепатите, но рак на показателях не отражается.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени несколько преувеличена. Этот маркёр повышается при любой патологии печени (и не только печени). При выявлении небольшого гепатоцеллюлярного рака АФП повышается у пятой части больных. Но при высоких показателях в несколько сот единиц и нарушениях васкуляризации при КТ или МРТ опухоли более 2 см, конечно, сомнений в злокачественности быть не может.

Наряду с методами визуализации маркёр АФП используется для контроля эффективности лечения рака печени, поскольку увеличивается при формировании сосудов в растущей опухоли.

Биопсия печени при раке

Чтобы установить точный клеточный состав ткани печени, врачи используют современный подход. Биопсия печени позволяет полноценно установить диагноз, когда другие методы исследования не дают достоверных результатов.

Что такое биопсия и что показывает дает?

Биопсия печени – процедура извлечения биоптата (образца ткани печени) с целью уточнения или установки диагноза. БП позволяет точно определить причину болезни, степень воспаления и стадию повреждения органа.

Многие заболевания печени не имеют выраженных признаков или проявляются в виде неспецифических симптомов, которые не указывают напрямую на наличие патологии:

• быстрая утомляемость;
• недомогание;
• слабость;
• дискомфорт в правом подреберье и пр.

Иногда исследования и анализы не дают полную картину степени поражения органа, интенсивность протекания болезни, а также эффективность проведенной терапии.

Чтобы получить достоверную информацию о состоянии воспаленного органа, врачи используют несколько методов проведения БП:

1. Чрескожная пункционная.
2. Трансвенозная.
3. Лапароскопическая.

Лабораторное исследование биоптата позволяет врачам поставить окончательный диагноз и назначить необходимую терапию.

Кому показана биопсия печени?

Главное показание к проведению БП – уточнение особенностей предполагаемой болезни. Иногда манипуляцию проводят для оценки результативности терапии при уже диагностированной болезни или для оценки состояния органа до начала лечения медикаментами, которые могут вызвать гепатоксичность.

БП может оказаться чрезвычайно важной диагностической процедурой при ряде заболеваний:

• гепатиты: С, В, аутоиммунный;
• нарушение ферментной функции;
• цирротическое поражение;
• врожденные аномалии.

Также, процедура помогает детализировать результаты УЗИ, МРТ или КТ; помогает определить причины увеличения печени, появления желтухи, отклонений в результатах тестов на печеночные энзимы и пр. Кроме того, манипуляцию проводят при подозрениях на поражение злокачественной опухолью, на наличие метастаз в печени.

Противопоказания к проведению

В зависимости от метода проведения БП, имеются общие и специфические противопоказания:

1. Тяжелое нарушение гемостаза.
2. Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
3. Расширение внутрипеченочных потоков.
4. Кишечная непроходимость.
5. Бактериальный перитонит.
6. Сниженная свертываемость крови.
7. Тромбоз печеночных вен.
8. Сепсис.
9. Асцит.

Манипуляция противопоказана пациентам с запущенной формой заболевания, т.к. она достаточно травматичная и существует вероятность ухудшения здоровья больного после проведения биопсии.

Существуют патологии, при которых БП запрещена, но, после нормализации состояния пациента, проведение пункции разрешается. К таким патологиям относят: холангит, воспаление плевры легкого.

Как подготовиться к проведению БП?

Перед назначением процедуры пациенту необходимо пройти ряд обследований:

• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ печени с контрастом;
• общий, биохимический анализы крови.

В случае, если пациент принимает лекарства или имеет какие-либо нарушения здоровья (аллергия на медикаменты, заболевания легких, сердца, нарушения свертываемости крови и др. патологии), – необходимо обязательно оповестить врача!

Существует несколько обязательных условий, которые пациент должен соблюдать перед БП:

1. за 7 дней до манипуляции прекратить прием лекарств, которые влияют на кровообращение, а также противовоспалительные препараты;
2. не позднее, чем за 9 часов до манипуляции прекратить прием жидкости и еды.

Также, накануне не стоит принимать горячие водные процедуры. Рекомендовано хорошо отдохнуть и отказаться от тяжелых физических нагрузок.

Как проводится биопсия печени?

Чрескожная БП чаще применяется при гепатите. Метод считается наименее травматичным. Процедура проходит под местной анестезией и длится несколько секунд, поэтому не причиняет существенного дискомфорта пациенту. С помощью УЗИ или КТ врачи определяют место прокола органа, дезинфицируют кожу и делают пункцию для прохождения биопсийной режущей или аспирационной иглы. После получения биоптата на рану накладывают повязку и назначают пациенту 6-часовой постельный режим.

Трансвенозная БП предпочтительна для пациентов с плохой свертываемостью крови, при гемодиализе или наличие жидкости в полости брюшины. Процедура проходит под анестезией. Пациенту делают небольшой разрез на шее и в яремную вену вводят катетер, который постепенно продвигают в вены печени. С помощью специальной иглы выполняется взятие фрагмента. Длительность процедуры занимает от получаса до 1 часа. В течение этого времени обязательно проводится электрокардиографический мониторинг. Этот метод позволяет получить образец печени через сосудистую систему органа, что уменьшает вероятность кровотечений.

Лапароскопическую БП проводят под общей анестезией. В брюшной полости врачи делают небольшой разрез, через который вводят фиброоптический зонд с камерой, передающий изображение на монитор, и специальные хирургические инструменты: петля или щипцы, которыми врачи берут фрагмент определенного участка органа. После этого выполняется гемостаз – прижигание сосудов. Метод не рекомендуется при наличии проблем с сердцем, с системой дыхания, при засоре кишечника.

Независимо от метода проведения БП, во время процедуры взятия образца ткани пациент должен лежать неподвижно и находиться в стабильном психоэмоциональном состоянии.

Больно ли это?

БП проводится под местным или общим наркозом, поэтому сильной боли пациент не почувствует. Во время процедуры больной может ощущать небольшой дискомфорт в месте пункции: в правом подреберье, в подложечной области, над ключицей или в правом плече. Но зачастую эта симптоматика связана с плохой подготовкой пациента, с его повышенной возбудимостью или с врачебной ошибкой: грубые манипуляции, недостаточная анестезия.

При проведении БП существует риск появления осложнений, поэтому процедуру выполняют в определенных случаях только по назначению врача-гепатолога.

Возможные последствия и безопасность процедуры

Биопсия считается относительно безопасной процедурой при учете врачом всевозможных противопоказаний, при наличии современной медицинской техники и высокой квалификации медперсонала. Однако, всегда существует невысокий риск появления осложнений после биопсии.

К наиболее опасным осложнениям после проведения процедуры относят:

• внутреннее кровотечение;
• повреждение соседних органов;
• желчный перитонит;
• плевральный шок.

Процент серьезных осложнений после проведения биопсии низкий – всего 1 %. Основными побочными реакциями организма являются умеренные и слабые боли в области правого подреберья, наличие гематом. У 30 % пациентов наблюдается подобная клиническая симптоматика.

Восстановление после проведения БП

Спустя 4-6 часов после процедуры врачи наблюдают за состоянием пациента, проводят УЗИ, измеряют уровень АД. Если в течение первых 72 часов у пациента повысилась температура или появились следующие симптомы: озноб; затруднение дыхания; острая боль в области печени, плеча, грудины, брюшной полости; то больному необходима срочная госпитализация.

Первые сутки после БП рекомендуется отказаться от вождения автомобиля и физических нагрузок. Также, в ближайшее время необходимо исключить алкоголь, прием противовоспалительных препаратов, принятие горячих водных процедур, таких, как сауна, баня, прогревания и пр.

Стоимость услуги может существенно отличаться в зависимости от клиники, региона и метода проведения БП. Средняя стоимость БП в России – 1800 руб., в Украине – 800 грн.

Процедура может проводиться в медицинских учреждениях разного уровня, поэтому следующие услуги могут не включаться в стоимость проведения манипуляции: анестезия, набор инструментов, предварительное обследование, длительность пребывания в стационаре, гистологическое исследование.

Выводы

Решение о проведении данной манипуляции принимается для каждого пациента сугубо индивидуально. Биопсия является отправной точкой при прогнозировании развития заболевания. Процедура имеет неоспоримые преимущества: возможность оценить состояние органа, правильно выбрать метод лечения и оценить эффективность пройденной терапии.

Биопсия печени – один из самых точных методов исследования. Он просто необходим, если другие методы диагностики не позволяют достоверно установить диагноз.

Биопсия печени

Биопсией называют изучение биологического материала, которым является ткань определенного органа. Его забор представляет определенные сложности и опасности, поэтому прежде, чем назначать этот вид исследования врачи должны быть уверены в целесообразности риска.

Во время операций с удалением органа или его части ткани обязательно направляют на биопсию для подтверждения правильности диагноза. Биопсия печени применяется при необходимости дифференциальной диагностики заболеваний, когда другие методики требуют уточнения из-за своего несовершенства.

Как исследуют биоптат?

Извлеченный материал называется биптатом. Его доставляют в лабораторию, где имеется возможность проведения исследований в трех направлениях:

• патоморфологический анализ — заключается в выявлении изменений в составе и форме клеток (цитология), элементов тканей (гистология), относится к наиболее частому способу диагностики;
• иммуногистохимический способ — позволяет с помощью специальной обработки выявить химический состав материала, в диагностике болезней печени имеет значение при болезни Вильсона-Коновалова (обнаруживают признак — отложение меди в клетках);
• биологический культуральный метод — дает возможность выделить возбудителя инфекции непосредственно из пораженного органа, определить его чувствительность к антибиотикам для последующего лечения (важен при абсцессах печени).

Когда нужна биопсия?

Каким бы способом ни проводилась биопсия всегда необходимо проникновение в печень (инвазивный метод). В арсенале врача имеется достаточно способов, включая лабораторные и инструментальные, для решения вопроса о диагнозе. В сложных случаях прибегают к лапароскопии — введению сквозь разрез брюшины оптического прибора для осмотра поверхностных структурных изменений печени.

Показания для биопсии органа определяются сложными задачами, ответ на которые можно получить только с помощью глубокого исследования тканей органа:

• сравнительная диагностика болезней печени с опухолями (доброкачественными, злокачественными), выявление признаков гиперплазий, цирроза, фиброзирования, стеатоза;
• выявление метастазов в печени при раке других органов;
• определение степени распространенности и тяжести патологических изменений;
• выяснение агрессивности воспаления при вирусных гепатитах, фиброзирования при циррозах;
• если подозревается наследственная патология;
• необходимость контроля эффективности проводимого лечения, если применяются препараты и методы, требующие исследования клеточного состава;
• для оценки состояния донорской печени после трансплантации.

В практике встречаются пациенты, у которых значительно изменены биохимические пробы, определяются высокие цифры трансаминаз, билирубина при неясных причинах. В интересах больного провести биопсию для исключения вирусного гепатита.

Исследование необходимо не только при раковом поражении печени, но и в случаях:

• безалкогольного жирового гепатоза;
• хронического гепатита С или В;
• первичного билиарного цирроза;
• алкогольной болезни печени;
• аутоиммунного гепатита;
• первичного склерозирующего холангита;
• болезни Вильсона-Коновалова.

Кому нельзя проводить биопсию?

Противопоказанием для процедуры биопсии являются тяжелые нарушения свертываемости крови, кровотечения, декомпенсация функции сердца и дыхания, выраженная недостаточность, коматозное состояние пациента, рак печени с декомпенсированной стадией цирроза.

Если имеется подозрение на гемангиому печени (опухоль из сплетения сосудов) подход к биопсии должен быть очень осторожным. Метод оправдан только в случае необходимости исключения другого новообразования.

При подкапсульной локализации гемангиома может дать выраженное внутреннее кровотечение. В каждом конкретном случае врач выбирает допустимый вид биопсии с учетом цели исследования, риска осложнений и состояния пациента.

Какие виды биопсии используются на практике, что выбрать пациенту?

Существуют разные способы биопсии, они имеют свои преимущества и недостатки. Чрескожная или пункционная биопсия — метод наиболее распространен, менее травматичен для пациента. Может выполняться как в операционной поликлиники, так и в стационарных условиях.

Пациента укладывают на спину, правую руку отводят за голову. Пункционная биопсия печени требует от врача-хирурга практических навыков, предварительного изучения результатов исследований. Предполагаемое место прокола обрабатывают антисептиками, с целью обезболивания вводится шприцем Новокаин. Между крайними нижними ребрами делается небольшой надрез кожи.

В него вкалывают специальную иглу с широким просветом. Для предупреждения возможности ранения легочной ткани прокол проводят на фоне выдоха. Возможно понадобится дополнительная игла для введения под другим углом. Из прокола печени врач поршнем шприца делает присасывающее движение (метод еще называют «аспирационным»).

В иглу попадают ткани печени. После биопсии пациенту рекомендуют полежать на правом боку. Для наблюдения достаточно от двух часов до суток. Различают «слепой» метод, когда врач пользуется только своими знаниями анатомии, и «прицельный», проводимый под контролем УЗИ.

Понятно, что в первом случае не требуется высокой квалификации персонала, выше риск осложнений, рассчитывать на хорошее качество материала не приходится. Если имеется аппаратный контроль, то результат будет более достоверным, но и способ исследования более дорого обходится медицинскому учреждению или пациенту.

Tрансъюгулярная биопсия — проводится в стационарных условиях под контролем рентгеновского аппарата. Пациент лежит на рентгеновском столе. Место анестезии — проекция яремной вены на шее.

На коже делают небольшой надрез и в яремную вену вставляют ввинчивающими движениями катетер с гибким зондом. При подходе к печеночной вене вводится контрастное вещество, делают снимки, подтверждающие локализацию катетера. Далее зондом берется материал для анализа. Катетер извлекают осторожно, а на ранку накладывают повязку.

Лапароскопическая биопсия — допустима только в стационаре, необходим наркоз. Для этого пациенту внутривенно вводится вещество с общим аналгезирующим действием, он быстро засыпает. В области живота над проекцией печени делается небольшой разрез. Через него в полость брюшины вводят необходимые инструменты с видеокамерой на конце.

Современная техника позволяет выводить изображение на экран монитора, показывает хирургу печень, позволяет выбрать участок для забора материала. Возможности превышают пункционный метод. По окончании манипуляций инструменты извлекают, на разрез накладывают 1–2 шва. Способ противопоказан при перитонитах, выраженном ожирении.

Прицельная трепанобиопсия — проводится с помощью специального инструмента (трепана), более широкого, чем игла. Поэтому в него попадает массивный участок ткани, можно захватить плотный фиброзированный очаг. Открытый способ — используется при операционном разрезе, когда пациенту дается полный наркоз и предполагается вмешательство. Представляется наиболее достоверным и результативным.

Пациенту после определения показаний специалисты сообщают как делают биопсию печени в конкретном учреждении. Согласно законодательству, больной должен подписать информированное согласие такое же, как при подготовке к операции. За детей решение принимают родители.

Оптимальный способ выбирает врач. Например, при подозрении на раковую опухоль проводить «слепое» пункционное исследование не имеет смысла. Метод также зависит от имеющейся в клинике аппаратуры, подготовленных специалистов. Поэтому при решении где лучше сделать обследование пациенту необходимо учитывать все стороны вопроса, ознакомиться с отзывами о конкретной клинике.

Виды и последствия биопсии печени

Для диагностики злокачественных образований, органических и вирусных патологий проводится биопсия печени. Эта процедура необходима для выявления атипии клеток, фиброзных или склеротических изменений, антигенов и антител гепатоцитов. Существуют разные виды манипуляции, но в основе лежит одна цель — извлечь из печени часть тканей для дальнейшего цитологического и гистологического обследования.

Суть процедуры

Биопсия не относится к обязательным диагностическим мероприятиям при патологии гепатобилиарной системы. Она выполняется при подозрении на онкологию, врожденные аномалии, органические изменения или вирусные заболевания. Это сложная процедура, требующая тщательного контроля за состоянием пациента и точности выполнения. Извлеченный материал являет собой измененную ткань, что граничит со здоровыми клетками.

Виды проведения процедуры